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Possui Titulo de Especialista?

Sim  Não

Orgão:

....:::::::::  Envolvimento com Ensino Médico  :::::::::....

Possui Atividade de Ensino?

Sim   Não

Instituição de Ensino:

Função de Ensino:

É filiado à qual sociedade :

 ....::::::::: SOLICITO INSCRIÇÃO NO DEPARTAMENTO ::::::::::....